FORMULAIRE D’INSCRIPTION INSCRIPTION DE L'ELEVE * Prénom Nom de famille Genre * Fille Garçon Date de naissance * MM JJ AAAA Nationalité(s) * Adresse * Adresse 1 Adresse 2 Ville Région/Province Code postal Pays Langue maternelle * Langue(s) parlée(s) * Langue(s) écrite(s) * ECOLE ACTUELLE Ceci est ma première école * Oui Non Si ce n'est pas ma première école, Nom de l'école actuelle Date d'entrée dans cette école MM JJ AAAA Adresse Adresse 1 Adresse 2 Ville Région/Province Code postal Pays Téléphone Pays (###) ### #### E-mail Classe actuelle PARENTS Parent 1 * Prénom Nom de famille E-mail * Téléphone Privé Pays (###) ### #### Téléphone Mobile * Pays (###) ### #### Téléphone Professionnel Pays (###) ### #### Profession * Employeur Parent 2 * Prénom Nom de famille E-mail * Téléphone Privé Pays (###) ### #### Téléphone Mobile * Pays (###) ### #### Téléphone Professionnel Pays (###) ### #### Profession * Employeur SITUATION FAMILIALE Parents * Mariés Divorcés Séparés Célibataire Pacsés Veuf Frère(s) ou Soeur(s) * Oui Non Prénom(s) Nom Date(s) de naissance Ecole(s) et classe(s) RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT VOTRE ENFANT Allergies, Traitement, ou Observation importante à signaler * Autres informations utiles concernant votre enfant Personne 1 à prévenir en cas d'urgence * Prénom Nom de famille Téléphone mobile * Pays (###) ### #### Personne 2 à prévenir en cas d'urgence Prénom Nom de famille Téléphone mobile Pays (###) ### #### Médecin traitant Nom du médecin * Prénom Nom de famille Téléphone * Pays (###) ### #### Assurance Assurance Maladie * N° de membre * Assurance Accident * N° de membre * ADMINISTRATIF Date d'entrée à l'Ecole Eden * MM JJ AAAA Payement * Annuel Semestriel Contribution de l'employeur * Oui Non Je souhaite inscrire mon enfant au service traiteur * Oui Non Pour les enfants qui seront en Moyenne Section (MS) uniquement Je souhaite inscrire mon enfant aux Ateliers d’anglais du mercredi matin Seriez vous intéressé par le ramassage scolaire * Oui aller-retour Oui aller uniquement Oui retour uniquement Non Dans le cadre de l'utilisation de nos outils informatiques, j'accepte la publication de photos de mon enfant * Oui Non J’ai lu et j'accepte les conditions générales et le règlement de l'école, je valide l'inscription de mon enfant * J'accepte Merci pour votre inscription ! L’équipe Ecole Eden se réjouis de recevoir votre enfants prochainement. CONDITIONS GÉNÉRALES ET RÉGLEMENT DE L'ECOLE EDEN